مداخلات غیردارویی بسته به اینکه ایجاد تغییر در افکار و توانمندی های مقابله، سیستم عصبی محیطی یا مرکزی و یا رفتار را هدف خود قرار دهند، طبقه بندی می شوند. مداخله های شناختی، جسمانی و رفتاری، شبیه به آنچه در” نردبان ضد درد ” بیان شد، بر حسب میزان پیشرفت و طول مدت درد، به ترتیب صعودی، مرتب می شوند (گچل، ترک،۱۳۸۱). در پژوهش های مختلف درد کودکان، تنوعی از مداخلات روان شناختی از قبیل انحراف توجه، بازی درمانی، رویکردهای روانی – آموزشی، هیپنوتیزم، بایوفیدبک و تصویرسازی هدایت شده^[۱۷۱]، دیده می شود (لیوسی و همکاران، ۲۰۰۶).
۲-۱۲-۲-۱ درمان های شناختی
مداخله های شناختی، قدرتمندترین و کارآمدترین درمان های غیردارویی درد کودکان، محسوب می شوند. هنگامی که متخصصان بهداشت با در نظر گرفتن سن کودکان، اطلاعاتی را در زمینه ی منشا درد کودکان برای آنها فراهم می آورند، یا برای کنترل درد آنان، راهبردهای مقابله ای ساده ای را به کار می گیرند، در واقع از مداخله های شناختی استفاده می کنند. توجه برگردانی و توجه و نیز تصویر سازی ذهنی، ابزارهای عملی هستند که متخصصان بهداشت و والدین می توانند از آنها به طور مرتب، به هنگامی که کودک درد را تجربه می کند، استفاده کنند. در روش انحراف توجه، کودک به طور منفعلی از درد منفک می گردد. معنای ضمنی روش انحراف توجه این است که درد هنوز وجود دارد، اما کودک به طور موقت توجه خود را بر موضوع دیگری متمرکز کرده است. در صورتی که در روش توجه برگردانی و توجه، دقت کودک کاملا متمرکز بر فعالیت یا موضوعی غیر از درد می شود، بنابراین روش توجه برگردانی و توجه فرآیندی است بسیار فعال که می تواند پاسخ های عصبی برانگیخته شده به وسیله ی آسیب بافتی را کاهش دهد. در این حالت کودک به سادگی درد خود را نادیده نمی گیرد، بلکه واقعا آن را کاهش می دهد و اینجاست که والدین و دست اندرکاران مراقبت های بهداشتی می توانند به کودک کمک کنند تا بر چیزی غیر از درد خود تمرکز کنند. موسیقی، نور، اشیاء رنگی، مزه های شیرین و بچه های دیگر، همگی برای نوزادان و بچه های خردسال محرک هایی به شمار می آیند که می توانند توجه را به سوی خود جلب کنند. تصویر برداری ذهنی هدایت شده، روش خاصی برای توجه برگردانی و توجه به حساب می آید. در روش مذکور، والدین، کودک یا متخصصان بهداشت، کودک را راهنمایی می کنند تا برخی از تجربیات مثبت قبلی، از قبیل داستانی را که کودکان شنیده اند یا خوانده اند یا نوشته اند و یا احساس رها شدن از درد را به همراه برخی از فعالیت های لذت بخش به یاد آورند و به طور واضح به توصیف آنها بپردازند. هر چه کودکان بتوانند به طور روشن تری تجربیات مثبت خود را تصویر کنند، درد کمتری را نیز تجربه خواهند کرد (گچل، ترک، ۱۳۸۱).

( اینجا فقط تکه ای از متن فایل پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

۲-۱۲-۲-۲ درمان های جسمانی
مداخله های جسمانی، از طریق فعال سازی اعصاب محیطی غیر دریافت کننده حس درد، باعث ایجاد وقفه در اعصاب دریافت کننده ی حس درد می گردند و نیز از طریق فعال سازی سیستم های مرکزی وقفه دهنده درد، موجب کاهش یافتن احساس درد می شوند. ماساژ یا مالیدن نواحی دردناک برای کودکان بسیار آشنا است. آنها به سرعت می آموزند که به دنبال تزریق، با مالیدن محل تزریق، می توانند به درد پایان دهند. ماساژ، فیزیوتراپی و تمرینات جسمانی ساده وضعیتی – کششی، می توانند بخش مکمل و موثر درمان درد در کودکانی باشند که از درد مستمر رنج می برند و یا دارای مشکلات طبی هستند که آنها را از مشارکت در فعالیت های جسمانی باز می دارد (گچل، ترک، ۱۳۸۱).
۲-۱۲-۲-۳ درمان های رفتاری
مداخله های رفتاری، به منظور ایجاد تغییر در رفتار کودک و نیز بزرگسالانی که با کودک دارای تعامل متقابل هستند، طراحی شده اند. هدف درمانی این شیوه، عبارت است از کاهش رفتارهایی که می توانند درد و پریشانی کودک را افزایش دهند و نیز بهبود رفتارهایی است که می توانند درد را کاهش دهند. آرامش عضلانی پیشرونده و نیز تمرینات جسمانی تکرار شونده ساده (با در نظر گرفتن ترجیح کودکان) برای بیشتر آنها روش های راحتی به شمار می آیند و در طول درمان های طبی دردناک می توانند آن شیوه ها را به کار گیرند. در طی بسیاری از درمان هایی که فشار روانی ایجاد می کنند بسیاری از کودکان، به طور طبیعی عضلات خود را به حالت انقباض در می آورند و نفس خود را در سینه حبس می کنند. عده ای از کودکان با سفت کردن و شل کردن متناوب مچ ها، حرکت دادن منظم یک پا (مثل آونگ ساعت) یا با تنفس عمیق و آرام می توانند به آرامش دست یابند. این روش های ساده به نحو چشم گیری درد را کاهش می دهند. تمرینات جسمانی عمومی، در حقیقت اجزاء اصلی برنامه های درمانی کنترل درد برای کودکانی است که دردهای عود کننده یا مستمر را تجربه می کنند. هدف تمرینات مذکور، عبارت است از بازگرداندن فعالیت های بهنجار کودکان تا حد ممکن، فراهم آوردن لذت برای آنان، افزایش مشارکت آنها در رویدادهای اجتماعی، افزایش استقلال و اعمال کنترل بیشتر بر درد و کاهش پریشانی و درماندگی کودکانی که دارای دردهای مستمر یا عود کننده هستند (گچل، ترک، ۱۳۸۱).
به منظور رفع درد کودکان، بسیاری از روش های شناختی و رفتاری در ارتباط با یکدیگر به کار گرفته می شوند، تا به گونه ی مستقل (گچل، ترک، ۱۳۸۱).
۲-۱۲-۲-۴ درمان CBT و موج سوم درمان ها
درمان شناختی – رفتاری (CBT) درد مزمن، ریشه در تئوری یادگیری و تئوری شناختی دارد. این رویکرد درمانی، بیش از ۳۰ سال است که تکامل پیدا کرده و در عرصه های مختلفی از روان شناسی بالینی، کاربرد دارد. شواهد محکمی در رابطه با اثربخشی رویکردهای CBT بر کنترل بیماری های مزمن، نشان داده شده است. با وجودی که اهداف و اصول CBT، با بسیاری از اصول و اهداف برنامه های درمانی دیگر، همسان است اما این رویکرد درمانی از لحاظ محتوای درمان، پیامدهای مورد انتظار و روش های ارائه ی درمان، با رویکردهای دیگر متفاوت است. هدف همه ی رویکردهای CBT، توجه به افکار، باورها، هیجانات و سایر فرایندهای روانی است که در ایجاد و تداوم رنج، نقش مهمی را ایفا می کنند. به عنوان مثال، میزان فاجعه آمیزی والدین در رابطه با درد، نقش مهمی در فهم تجربه درد مزمن دارد و در برخی رویکردهای شناختی – رفتاری، به عنوان یک متغیر کلیدی در نظر گرفته می شود. فاجعه سازی، به عنوان یک “مجموعه” شناخت های منفی که منجر به بیش برآورد احتمال پیامدهای نامطلوب می شوند، تعریف می گردد. این مفهوم، به عنوان یک مفهوم کلیدی در مدل ترس – اجتناب، در نظرگرفته می شود. بدین ترتیب، یکی از مکانیسم های مهم درمان CBT، کاهش فاجعه سازی درد تا جایی است که کاهش درد، پریشانی و ناتوانی را به دنبال داشته باشد (ولز^[۱۷۲] و همکاران، ۲۰۰۷).
اخیرا، رفتاردرمانی های"موج سوم"، بحث ها و توجه زیادی را به خود اختصاص داده اند. همراه با تغییر قرن، افزایش علاقمندی به رفتار درمانی های جدید، مخصوصا در میان پژوهشگران بالینی، دیده می شود. برخی معتقدند که این تغییر جهت، مشابه با همان” انقلاب شناختی ” (یعنی روان درمانی” موج دوم “) است که در سال های ۱۹۷۰ اتفاق افتاد. در آن زمان اعتقاد بر این بود که با بهره گرفتن از مداخلاتی که هدفشان شناختارهای ناکارآمد است، می توان تاثیر رفتار درمانی را ارتقا بخشید. بدین ترتیب، درمانCBT ، هدف بسیاری از تحقیقات بالینی شد و به دنبال آن داده های زیادی در رابطه با تاثیر این رویکرد بر دامنه ی وسیعی از وضعیت های بالینی گرد آوری شد (گادیانو ^[۱۷۳]، ۲۰۰۴). یکی از مزیت های درمانCBT، توانایی تطبیق آن با پیشرفت های نظری و بالینی مثل درمان های مبتنی بر پذیرش و درمان های مبتنی بر ذهن آگاهی می باشد، در این درمان ها توانایی توجه به لحظه ی اکنون مورد تاکید قرار می گیرد و مخصوصا از شیوه هایی استفاده می گردد که گشودگی و پذیرش را ارتقا می بخشد و میزان واکنش پذیری را به شیوه ی متفاوت از درمان CBT کلاسیک، کاهش می دهد (رکتور^[۱۷۴]، ۲۰۱۱). درمان های موج سوم، نسبت به درمان های کلاسیک قبلی گشودگی دارند و بر تغییرات بافتاری و عملکرد تمرکز دارند. این درمان ها، مبتنی بر درمان های موج اول و دوم می باشند اما به نظر می رسد که این درمان های رفتاری کلاسیک را به سمت جلو هدایت می کنند (هیز، ۲۰۰۴). درمان های موج سوم، غالبا با درمان CBT قابل قیاس هستند. طرفداران این نسل سوم درمان ها معتقدند که این رویکردها هم به لحاظ تئوری و هم به لحاظ تکنولوژی، نسبت به درمان های کلاسیک متمایز و بدیع هستند. برخی دیگر معتقدند که این رویکردها ی جدید، فی نفسه، هیچ چیز جدید ی را ارائه نمی کنند. تعجب آور نیست که گاهی اوقات چنین موضع گیری هایی موجب مباحثه زیادی بین طرفداران این رویکردها و افراد دیگر می شود(هربرت^[۱۷۵] و همکاران، ۲۰۱۱). نمونه هایی از این درمان های موج سوم عبارت است از: رفتار درمانی دیالکتیک^[۱۷۶] (DBT، لینهان^[۱۷۷]، ۱۹۹۳)، درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد^[۱۷۸] (ACT، هیز^[۱۷۹]، استروسال و ویلسون ^[۱۸۰]، ۱۹۹۹) ، روان درمانی تحلیل کارکرد ^[۱۸۱] (FAP، کولنبرگ و تسای^[۱۸۲]، ۱۹۹۱)، رفتاردرمانی التقاطی زوجین^[۱۸۳] (IBCT، کریستنسن^[۱۸۴]، جکوبسن & بابکوک^[۱۸۵]، ۱۹۹۵؛ کوردووا & الدریج^[۱۸۶]، ۲۰۰۰)، شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی^[۱۸۷] (MBCT، سگال^[۱۸۸]، ویلیامز & تیزدل^[۱۸۹]، ۲۰۰۲) و درمان های دیگر (هیز و همکاران، ۲۰۰۴).
درمان های موج سوم، برخی ویژگی های مشترک دارند اما از برخی لحاظ دیگر با یکدیگر متفاوتند. ویژگی های مشترک این درمان ها عبارت است از: ذهن آگاهی، پذیرش، در آمیختگی، ارزشمندی ها، ارتباطات و رابطه مراجع درمانگر. با این وجود، برخی معتقدند که بعضی از این ویژگی ها، بخشی از ویژگی های درمان CBT به شمار می آیند (است ^[۱۹۰]، ۲۰۰۸).
۲-۱۲-۲-۴-۱ درمان ACT
۲-۱۲-۲-۴-۱-۱ مبانی نظری درمان ACT
درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT)، در سال ۱۹۹۰ توسط هیز، استروسال و ویلسون مطرح شد و به"درمان های شناختی رفتاری موج سوم” تعلق دارد (کل ^[۱۹۱]و همکاران، ۲۰۱۲). بررسی تئوری زیر بنایی درمانACT نشان می دهد که این درمان هنوز یک درمان نوین است، اما در رابطه با این موضوع که این درمان برخلاف درمان CBT کاهش سریعی در باور به افکار منفی (نه الزاما فراوانی آن) به وجود می آورد، حمایت های تجربی وجود دارد. این میزان کاهش باور به افکار منفی، خواه همراه با تغییرات در فراوانی این افکار باشد یا نباشد، بر اساس مفهوم (مولفه ی)” گسستگی شناختی” اتفاق می افتد و به پیامدهای مثبت درمان ACT اختصاص دارد. درمان ACT میزان اشتیاق به مواجهه با رویدادهای منفی درونی را افزایش می دهد – یک فرآیندی که به پیامدهای مثبت این درمان اختصاص دارد (هیز، ۲۰۰۴).
درمانACT به وضوح یک درمان بافتاری است و مبتنی بر تحلیل تجربی زبان و شناخت انسان (تئوری چهارچوب ارتباطی^[۱۹۲] ) می باشد. تئوری RFT شرح می دهد که چرا در آمیختگی شناختی و اجتناب تجربی، هم دائم و همیشگی هستند و هم مضرند. درمان ACT این فرآیندها را مورد هدف قرار می دهد و واجد حمایت های تجربی، هم در سطح فرایند و هم در سطح نتیجه و پیامد می باشد (هیز،۲۰۰۴). در درمانCBT ، پذیرش به عنوان یک مفهوم در نظر گرفته می شود در حالی که بنیان گذاران درمانACT به طور عمیق تری به این مفهوم پرداخته اند و آن را به عنوان یک مولفه ی درمانی در کنار مولفه هایی مثل گسستگی^[۱۹۳]، ذهن آگاهی و غیره در نظر گرفته اند. در مدل ACT، پذیرش به عنوان تمایل نسبت به یک رویداد یا وضعیت توصیف می شود. با وجودی که مولفه ی پذیرش، به عنوان راهکاری برای تغییر هیجانات در نظر گرفته نمی شود اما این مولفه قابل قیاس با راهکارهایی است که هدفشان تنظیم هیجانات است مثل راهکارهای سرکوبی، انحراف توجه و ارزیابی مجدد. برخی از صاحب نظران، مولفه ی پذیرش را به عنوان یک راهکار تنظیم هیجانات در نظر گرفته اند. مقالات مروری و فراتحلیلی زیادی تاثیر درمان ACT و اندازه ی اثر آن را گزارش کرده اند (کل^[۱۹۴] و همکاران، ۲۰۱۲).
بودا معتقد است که: ” تولد رنج آور است، مرگ رنج آور است، سوگ، غم، درد و نومیدی رنج آور است، ارتباط با شرایط ناممطلوب رنج آور است، جدایی از شرایط مطلوب رنج آور است و نرسیدن به آنچه که دوست داشتنی است، رنج آور است". کومر^[۱۹۵] ) ۲۰۰۲ ) معتقد است که بر اساس دیدگاه بودیسم، “رنج کشیدن از طریق تمایل روانی به ماهیت و ذات که مبتنی بر تجربه ی افکار، عواطف، رفتار یا خود به عنوان گسسته و غیر قابل تغییر می باشد، به وجود می آید". بر اساس تئوریACT ، رنج کشیدن ، بخش لاینفکی از هستی بشر است. یکی از منابع این رنج، دوسوگرایی زبان بشر می باشد. درد (رنج)، با توجه به همه ی پیچیدگی های زندگی بشر، اجتناب ناپذیر است، اما بشر این رنجش را از طریق زبان تقویت می کند. به دلیل اینکه ارتباطات کلامی، به گونه ی دلخواهانه قابلیت اجرا دارند، هر موقعیتی می تواند “یادآور” رنج گذشته ی فرد باشد. در سیستم های غیر کلامی، تنها موقعیت های مشابه می توانند چنین وضعیتی را ایجاد سازند. در واقع، به دلیل اینکه رویدادها می توانند به لحاظ کلامی از طرق مختلفی با یکدیگر ارتباط داشته باشند، حتی رویدادی که عملکرد ی مخالف با رویدادهای رنج آور قبلی داشته باشد هم می تواند رنج آور باشد. به عنوان مثال، فردی که مرگ یکی از عزیزانش را تجربه کرده است ممکن است با دیدن مراسم تدفین فردی، آن تجربه ی رنج آور قبلی اش دوباره زنده شود، اما هم چنین ممکن است آن تجربه، در یک روز بهاری، یا با دیدن یک گل و یا وقتی کودکی را در حال بازی می بیند، دوباره زنده شود، بدین ترتیب ممکن است خیلی از رویدادهای لذت بخش، یاد آور آن تجربه ی رنج آور فرد باشد. مشابه چنین اثراتی در وضعیت های بالینی هم دیده می شود مثلا آرامش عضلانی القا کننده ی اضطراب است و خودکشی در ایام تعطیلات افزایش می یابد(هیز، ۲۰۰۲).
هم چنین دو سوگرایی زبان از طریق تمایل به اجتناب، رنج فرد را افزایش می دهد. در این رابطه عواطف مثال خوبی هستند. در سیستم های غیر کلامی، رویدادهایی که واکنش های تنفر انگیز به وجود می آورند، مورد اجتناب قرار می گیرند. در سیستم های کلامی، خود این واکنش ها هدف اجتناب قرار می گیرند. زبان انسان، باعث می شود که مجموعه هایی از حس های بدنی، ویژگی های بافتاری و رفتاری را به صورت “حالات عاطفی” توصیف کند. ما ممکن است یاد بگیریم که یک مجموعه را به صورت “افسردگی” توصیف کنیم و مجموعه ی دیگر را به عنوان ” اضطراب” در نظر بگیریم. بیزاری نسبت به این رویدادهای سازمان یافته، ممکن است به ترتیب به وسیله ی ارزیابی های کلامی (مثلا اضطراب” بد ” است) و واکنش های بعدی که به دنبال این احساسات به وجود می آیند (مثلا، اگر در این جا من دچار حمله ی پانیک شوم، خودم را مورد تمسخر قرار داده ام)، تقویت شود. این ساختارهای کلامی، به گونه ی قابل توجهی، بیزاری از رویدادهای عاطفی را افزایش می دهد. به دلیل این سیستم های ارزیابی کلامی، رنج انسان افزایش زیادی پیدا می کند. انسان ها به طور مداوم موقعیت های کنونی را با آینده ای که به لحاظ کلامی ساخته اند، مورد مقایسه قرار می دهند و این وضعیت، نقش مولفه های کلامی را در ارتباط با کنترل رفتاری، برجسته تر می کند (به عنوان مثال"من تنها زمانی قادر به زندگی هستم که دیگر اضطرابی نداشته باشم"). علاوه بر این، انسان ها می توانند به لحاظ کلامی پیامدهایی را در نظر بگیرند که هیچ وقت تجربه نشده است. تجارب خصوصی درونی مثل افکار غیر موثر، سرکوب عاطفی یا راهکارهای اجتنابی، فراوانی رویدادهای اجتناب شده و بیزاری از آنها را افزایش می دهند (هیز، ۲۰۰۲).
رویکرد ACT، تمایز روشنی را بین درد و رنج قائل است. به اعتقاد هیز و سایر درمانگران CT، درد هیجانی^[۱۹۶]، بخش غیر قابل اجتنابی از زندگی انسان می باشد در حالی که رنج^[۱۹۷]، یک واکنش ثانویه نسبت به این درد هیجانی درنظر گرفته می شود. زمانی که این درد تعیین کند که چه کاری می توانیم وچه کاری را نمی توانیم انجام دهیم، هم چنین تعریف ما را از زندگی و خودمان تعیین کند، در این صورت رنج را به دنبال خواهد داشت. این وضعیت افکار ما را هم درگیر می کند مثلا “اگر من افسرده نبودم، از مدرسه فارغ التحصیل می شدم” یا “اگر من خیلی اضطراب نداشتم می توانستم بیشتر مسافرت کنم". به این طریق، درد در زندگی امان حکمفرما می شود و هویتمان با این درد، در هم گره می خورد. به نظر می رسد در این وضعیت، واکنش به درد به صورت رفلکسی و خارج از کنترل باشد. درمانACT در تغییر این وضعیت به ما کمک می کند (گارانو^[۱۹۸] ، ۲۰۰۵).
مفهوم محوری مدل ACT، انعطاف پذیری روان شناختی^[۱۹۹] می باشد. این مفهوم نقطه ی مقابل عدم انعطاف پذیری روان شناختی^[۲۰۰]است که فرایند محوری در آسیب شناسی روانی می باشد. این الگوی درمانی با بهره گرفتن از برخی فرآیندهای روان شناختی، موجبات انعطاف پذیری روان شناختی را فراهم میسازد( توهیگ^[۲۰۱]،۲۰۱۲).
هدف اصلی درمانACT افزایش انعطاف پذیری روان شناختی است. در این مدل درمانی، این هدف از طریق ۶ فرایند روان شناختی محقق می شود که عبارتند از پذیرش، گسستگی، بودن در لحظه ی اکنون، خود به عنوان بافت، ارزش ها و تعهدات رفتاری . هر کدام از این فرآیندها، در انتهای یک طیف قرار دارند و فرآیندهای مخالف با آنها، در انتهای دیگر طیف قرار دارند. بر اساس فلسفه ی درمان ACT، هر کدام از انتهای این طیف، بستگی به بافت دارد. به عنوان مثال، گسستگی از افکار اضطرابی با بهره گرفتن از یک سخنرانی مهم، اقدام مفیدی است در حالی که گسستگی از افکاری که مرتبط با فعالیت های خطرناک هستند اقدام مفیدی نیست و بر عکس در آمیختگی با این افکار سودمندتر است. بخشی از آنچه که در مدلACT تاکید می شود توانایی تمایز بین اهداف هر کدام از این فرآیندها و دانستن چگونگی درگیر شدن در هر یک از آنها می باشد (توهیگ، ۲۰۱۲). مولفه های درمان ACT عبارتند از :
- پذیرش
پذیرش به معنای در آغوش گرفتن تجارب درونی، به همان گونه که اتفاق می افتند، می باشد. این یک عمل است؛ یک نگرش یا عقیده نیست. ما می توانیم تجارب درونی امان را بپذیریم یا اینکه به دنبال تغییر آنها باشیم. پذیرش، متفاوت از تحمل^[۲۰۲] می باشد به این خاطر که به عنوان یک انتخاب^[۲۰۳]در نظر گرفته می شود وموجب می شود که فرد، استقبال بیشتری از تجارب درونی داشته باشد. پذیرش، موجب کاهش کنترل یا تنظیم تجارب درونی خاص می گردد. پذیرش در رابطه با آن دسته از تجارب درونی ای به کار گرفته می شود که منجر به اجتناب می شوند. به عنوان مثال فردی که مبتلا به اضطراب است از موقعیت های ایجاد کننده ی اضطراب می گریزد یا وقتی که در آن موقعیت ها قرار گرفته باشد در یک دیالوگ درونی گرفتار می شود که هدفش کاستن اضطراب است. بدین ترتیب، در درمان ACT، درمانگر در کنار ارائه تمرینات مواجهه، به جای اینکه بپرسد"چقدر اضطراب دارید؟"، از این سوال استفاده می کند،"چقدر اضطراب را می پذیرید؟” (توهیگ، ۲۰۱۲). بیماران، تشویق می شوند تا ازافکار و احساسات ناخواسته اشان – مثل اضطراب، درد و احساس گناه – استقبال کنند و بدین ترتیب راهی برای تغییر اجتناب به وجود می آید. هدف، پایان دادن به درگیری با افکار و احساسات ناخواسته ، بدون تلاش برای تغییر یا کاهش آنها می باشد (هافمن^[۲۰۴] و همکاران، ۲۰۰۸).
- گسستگی شناختی
گسستگی شناختی، نقطه مقابل در آمیختگی شناختی^[۲۰۵] می باشد. درآمیختگی شناختی وضعیتی را نشان می دهد که تجارب درونی، حقیقی پنداشته می شوند و قدرت بسیار زیادی روی اعمال فرد دارند. در حالی که هدف گسستگی شناختی کاهش معنای واقعی تجارب درونیست، بدین صورت که افکار فقط به عنوان افکار، احساس فقط به عنوان احساس و واکنش بدنی فقط به عنوان واکنش بدنی در نظر گرفته شود. گسستگی شناختی و درآمیختگی شناختی، هر دو، مفید هستند و سودمندی آنها بستگی به موقعیتی دارد که در آن به کار گرفته می شوند. به عنوان مثال، درآمیختگی شناختی در مواقع خریدکردن مناسب است چون باعث می شوند که عمل خرید کردن با سرعت و دقت بیشتری انجام گیرد. در حالی که گسستگی شناختی در حالتی که فرد افکاری مثل “من بی ارزشم” دارد، مفید تر است در این حالت فرد باید فکر را به عنوان مجموعه ای از لغات در نظر بگیرد و اجازه ندهد که روی رفتارش تاثیر بگذارد (توهیگ، ۲۰۱۲). هدف از گسستگی شناختی، تغییر عملکرد نامطلوب افکار و دیگر تجارب درونی(مثل عواطف)، می باشد. این راهکارها بدین منظور ایجاد می شود که بیماران تشخیص دهند که تلاش برای کنترل رویدادهای درونی، راه حل مشکل نیست بلکه خود مشکل است. به عنوان مثال، در مورد اختلال اضطراب، بیماران یاد می گیرند که تلاش های ناموفق برای کنترل اضطراب، راه حل نیست بلکه خود مشکل است. بر اساس این مولفه، بیماران یاد می گیرند که بر اساس افکار و احساساتشان عمل نکنند و نهایتا کنترل آنها را رها کنند. تمرینات مختلف ذهن آگاهی، چگونگی زندگی با تفکر انتقادی را به بیماران می آموزد (هافمن و همکاران، ۲۰۰۸).
- حضور در لحظه ی اکنون^[۲۰۶]
حضور در لحظه ی اکنون به این معناست که فرد به رویدادها، در همان لحظه که اتفاق می افتند تمرکز کند و تمرکزی بر رویدادهای گذشته یا آینده نداشته باشند. حضور در لحظه اکنون به صورت توجه انعطاف پذیر و آگاهانه به رویدادهای درونی و بیرونی، بدون ارزیابی و قضاوت و به همان صورت که در حال اتفاق افتادن هستند، تعریف می شود. حضور در لحظه ی اکنون، کمک می کند که فرد دنیایش را به همان گونه که هست تجربه کند و نقش دنیای ساختگی او را کاهش می دهد. حضور در لحظه ی اکنون، حداقل سه مهارت را شامل می گردد: توانایی تنظیم توجه نسبت به اکنون، تجربه ی آنچه که اتفاق می افتد به صورت کامل، و شرح این رویدادها به یک شیوه ی غیر قضاوتی. نقطه ی مقابل حضور در لحظه ی اکنون، بازنمایی شناختی گذشته یا آینده می باشد. نمونه ای از این وضعیت، نشخوار ذهنی یا نگرانی است. در هر دو این نمونه ها، فرد، با رویدادهایی که در حال اتفاق افتادن هست تماسی ندارد و به جایش با رویدادهایی که تاکنون اتفاق افتاده یا ممکن است اتفاق بی افتد، درگیر است. به مراجعی که دچار نشخوار فکری یا نگرانی است آموزش داده می شود که نسبت به لحظه ی اکنون و اتفاقاتی که درحال وقوع است آگاه نیست و توجه اش، به تجارب درونی و بیرونی که در حال اتفاق افتادن هستند، بر گردانده می شود (توهیگ، ۲۰۱۲). درمانگران به بیماران یاد می دهند که تماس عاری از قضاوت با رویدادهای بیرونی داشته باشند، همان طور که اتفاق می افتند. بیماران، تشویق می شوند تا به گونه ی مستقیم تری رویدادها را تجربه کنند و این در افزایش انعطاف پذیری روان شناختی آنها موثر است (هافمن و همکاران، ۲۰۰۸).
- خود به عنوان بافت^[۲۰۷]
مفهوم سازی خود^[۲۰۸] مبتنی بر خود ارزیابی می باشد. این مفهوم اشاره به همان چیزی دارد که ما در مورد خودمان باور داریم. مساله بالینی مهمی که در این بین وجود دارد این است که افراد سعی می کنند خود مفهوم سازی شده را حفظ و نگهداری کنند حتی با وجودی که رفتارهای بی فایده را به دنبال دارد. به عنوان مثال، شخصی که به خودش به عنوان فرد “افسرده” برچسب زده است، ممکن است خیلی درگیر فعالیت هایی شود که این خودتوصیفی را تداوم بخشد. دردرمان ACT، ما روی “خود به عنوان بافت” کار می کنیم، به این معنا که رویدادهای درونی و بیرونی از زاویه ی"من / اینجا / اکنون^[۲۰۹]” تجربه شوند. بدین ترتیب، خود به عنوان بافتی درنظر گرفته می شود که تجارب درونی در آن اتفاق می افتند اما توسط آنها تعریف نمی شود. یادگیری فرایند خود به عنوان بافت از طریق فرایندهای گسستگی شناختی، ذهن آگاهی و سایر فرآیندهای آگاهی، تسهیل می شود و این نشان دهنده ی کنش متقابل ۶ فرایند درمان ACT می باشد (توهیگ، ۲۰۱۲). بیماران تشویق می شوند تا “خودشان را به عنوان محور دیدگاهی درنظر بگیرند که جنبه ی متعالی^[۲۱۰]و مقدس^[۲۱۱]دارد و این از طریق تمرینات ذهن آگاهی، استعاره و فرایندهای تجربی، محقق می شود (هافمن و همکاران، ۲۰۰۸).
- ارزش ها
در درمان ACT ، ارزش ها به عنوان عناصر زندگی در نظرگرفته می شوند و محرک فرد برای درگیر شدن در برخی فعالیت های خاص می باشند. برخی ارزش ها درمیان مردم مشترک است اما برخی دیگر، در هر فرد به صورت اختصاصیست. غالبا ارزش ها، همسنخ اهداف درنظرگرفته می شوند. اهداف قابلیت دستیابی دارند مثل ازدواج . در حالی که ارزش ها می توانند فقط به عنوان جنبه ای از رفتار درنظر گرفته شوند مثل دوست داشتن همسر و بدین ترتیب ارزش ها، بیشتر به صورت قید بیان می شوند تا اسم. آنها می توانند در سراسر زندگی فرد دنبال شوند و نمی توانند مثل یک شیء یا موضوعی تحت تملک در آیند. از لحاظ عملی، وضوح بخشی به ارزش ها در تقویت عملکردهایی نقش دارد که در جهت تحقق آنها (ارزشمندی ها)هستند. بدین ترتیب، فرایند وضوح بخشی به ارزش ها به فرد کمک می کند تا به محرک هایی نزدیک شود که قبلا از آنها اجتناب می کرده است، علاوه بر این موجب می شود که تقویت کننده هایی که قبلا تاثیرات کمی داشتند، قدرتمند شوند. به عنوان مثال، نزدیک شدن فرد مضطرب به یک رویداد اضطراب آور، ممکن است او را یک گام به ارزشمندی هایش نزدیک تر کند (توهیگ، ۲۰۱۲). درمانگران، بیماران را تشویق می کنند تا در حالی که پردازش های کلامی مرتبط با اجتناب یا درآمیختگی شناختی را تضعیف می سازند، جهت گیری های ارزشمند شان را در حیطه های مختلف (مثل خانواده، معنویت) مشخص سازند (هافمن و همکاران، ۲۰۰۸).
- تعهدات رفتاری
فرایندهایی که تا بدین جا به آنها اشاره شد، یا بافتی که تجارب درونی در آن اتفاق می افتد را تغییر می دهند و یا به دنبال تغییر تاثیرات محرک ها هستند . عمل متعهدانه ، بیشتر مهارت مدار است و موجب تحقق ارزشمندی ها در کنار تمرین های پذیرش، گسستگی شناختی، حضور در لحظه ی اکنون و خود به عنوان بافت، می شود. تعهدات رفتاری تا جایی ادامه پیدا می کند که الگوهای بزرگی از رفتارهای انعطاف پذیر و موثری که با ارزشمندی ها مرتبط هستند، در فرد شکل گیرد. این مولفه شامل تعیین اهداف و عمل بر اساس آنها همزمان با انجام سایر استراتژی های درمان می باشد. بدین ترتیب، الگوهای بزرگتری از اعمال ارزشمند در فرد شکل می گیرد (توهیگ، ۲۰۱۲). هیز(۲۰۰۶) معتقد است که با توجه به عمل متعهدانه، درمان ACT، شباهت بسیار زیادی به رفتاردرمانی سنتی پیدا می کند و تقریبا هر روش منسجم تغییر رفتاری می تواند جزیی از پروتکل ACT درآید، مثل مواجهه، اکتساب مهارت ها، روش های شکل گیری رفتار، تنظیم اهداف و غیره (هافمن و همکاران، ۲۰۰۸).
۲-۱۲-۲-۴-۱-۲ اثربخشی درمان ACT
درمان های مبتنی بر پذیرش وذهن آگاهی، توسط محققین و درمانگران زیادی، با دامنه ی وسیعی از وضعیت های پاتولوژی و جمعیت های درمانی، مثل اختلالات شخصیت مرزی، اختلال اضطراب فراگیر، افسردگی، استرس، اختلال وسواس فکری – عملی، سوء مصرف مواد و استرس بیماران سرطانی و حتی تعارض های زوجین، انطباق پیدا کرده است. به نظر می رسد که کاربرد رویکردهای مبتنی بر پذیرش و ذهن آگاهی در این طیف مشکلات، نوید بخش باشد و به تحقیقات زیادی در این زمینه نیاز باشد (راکرسبزاک ^[۲۱۲]و همکاران، ۲۰۱۱). شواهد پژوهشی نشان می دهد که رویکردهای مبتنی برپذیرش و ذهن آگاهی، در بهبود اختلال افسردگی، عود افسردگی، اختلال دو قطبی، اختلالات خوردن، سایکوز، درد مزمن و استرس، تاثیر گذار است (فاچ^[۲۱۳]، ۲۰۱۲). اثربخشی این رویکردهای بافتاری در بهبود مشکلات سرکشی^[۲۱۴]، اثبات شده است. رنج وناتوانی مرتبط با دردمزمن، کاندید خوبی برای این رویکردها می باشد که علاوه بر توجه به شکل و فراوانی افکار، احساس و عمل فرد، بافتی که این تجارب در آن اتفاق می افتد را مورد توجه قرار می دهد (ولز و همکاران، ۲۰۰۷).
شواهد رو به رشدی در رابطه با اثربخشی درمان ACT وجود دارد اما قبل از اینکه این شواهد مرور و بررسی شوند، لازم است تا شیوه ی ارزیابی این رویکرد، مورد توجه قرار گیرد. بر اساس مدل کارکردی این رویکرد، هیچ رفتاری، ذاتا، مشکل آفرین نیست. به نظر می رسد که برخی رفتارها به احتمال زیاد مشکل آفرین باشند، اما برای درنظر گرفتن این وضعیت باید رفتار را از لحاظ کارکرد مورد سنجش قرار داد. بدین طریق، هیچ فکر یا الگوی تفکری، مشکل آفرین نیست، بلکه مشکل آفرینی فکر بسته به واکنشی دارد که به دنبال آن به وقوع می پیوندد. به عنوان مثال، افکار وسواسی تنها وقتی مشکل آفرین هستند که منجر به عملکرد خاصی در فرد شوند. اگر افراد مبتلا به وسواس یاد بگیرند که به آن افکار وسواس” فقط توجه کنند” و ارزشمندی هایشان را دنبال کنند، در این صورت، این افکار تاثیر کمی را بر رفتار باقی می گذارند. بنابراین، این الگوی درمانی به جای تمرکز بر کاهش نشانه ها، بر افزایش عملکرد تمرکز دارد. این مسئله در فرا تحلیلی که پاور، وردینگ و امل کمپ (۲۰۰۹) در رابطه با درمان ACT صورت دادند، به وضوح مشخص گردید. یافته های آنها نشان داد که اندازه ی اثر درمان ACT برای متغیر شدت درد مربوط به درد مزمن، نزدیک به صفر است اما، در صورت استفاده از متغیر عملکرد رفتار به عنوان متغیر وابسته، این درمان اندازه ی اثر بزرگی نشان می دهد (توهیگ، ۲۰۱۲).
درمان ACT برای دامنه ی وسیعی از مشکلات اجتماعی به کار گرفته شده است. ثابت شده است که این درمان بر دامنه ی وسیعی از اختلالات اضطرابی، اختلالات خلق، اختلالات سوء مصرف مواد، اختلالات سایکوتیک، اختلالات خوردن و مشکلات اضافه وزن، اختلالات کنترل تکانه، اختلالات شخصیت و مسائل مربوط به طب رفتاری، تاثیر گذار است. درمان ACT ، نتایج موفقیت آمیزی را در رابطه با جمعیت کودکان و افراد مبتلا به ناتوانی های رشدی یا آسیب های مغزی، نشان داده است. علاوه بر این، ثابت شده است که این الگوی درمانی بر دامنه ای از مسائلی که به سهولت قابلیت تشخیص را ندارند، تاثیر گذار است مثل پریشانی های والدینی که کودک مبتلا به نابهنجاری های رشدی دارند، استرس های مربوط به ناباروری و پریشانی های مربوط به زوجین. یافته های مروری و فراتحلیلی نشان داده اند که درمان ACT موثرتر از شرایط گروه کنترل هستند، اما بیشتر بودن اثربخشی این درمان نسبت به سایر الگوهای درمانی مثل درمان CBT کلاسیک، هنوز ثابت نشده است. هر چند، به نظر می رسد بحث های پیچیده ای در این زمینه وجود داشته باشد (توهیگ، ۲۰۱۲). تحقیقات مختلفی نشان داده اند که این درمان بر درد مزمن، استرس مرتبط با کار و مشکلا ت دیگر تاثیر گذار است (هیز، ۲۰۰۴). مطالعات کنترل شده ی تصادفی نشان داده اند که درمانACT در بهبود بیماری ها و مشکلاتی مثل افسردگی تاثیر گذار است وثابت شده است که میزان این بهبودی، با افزایش پذیرش و کاهش درآمیختگی شناختی تعدیل می گردد. نتایج تحقیقات کنترل شده نشان داده است که درمانACT در رابطه با دامنه ی وسیعی از مشکلات مربو ط به بیماران سرپایی، فضای بالینی مناسبی را به وجود می آورد(هیز، ۲۰۰۰).
۲-۱۲-۲-۴-۱-۳ درمانACT کودکان مبتلا به درد مزمن
تئوری ها و مدل های زیادی در رابطه با درد مزمن وجود دارد. در حال حاضر، رویکردهای بافتاری کنونی، که شکل توسعه یافته ای از درمان CBT کلاسیک می باشند، مثل درمان های مبتنی بر ذهن آگاهی و درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT)، در زمینه ی درد مزمن کودکان و نوجوانان پیشرفت های چشمگیری نشان داده اند. نمونه ای از این مطالعات عبارت است از بررسی کنترل شده ی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد ۳۲ کودک مبتلا به دردهای طولانی مدت، بررسی پذیرش درد درنوجوانان مبتلا به درد مزمن و بررسی میزان انعطاف پذیری والدینی که نوجوانان مبتلا به درد های مزمن دارند. این رویکردهای بافتاری به لحاظ کیفی، رو به توسعه^[۲۱۵]، هستند. منظور از رو به توسعه بودن آنها این است که قادرند به گونه ی موفقیت آمیزی یافته های موجود را تلفیق کنند، یک مجموعه ی کاربردپذیری از فرآیندهای کلیدی فراهم سازند و موجب فراخوانی سوالات جدیدی شوند که قبلا مورد توجه نبوده اند (مک کرکن، ۲۰۱۱).
بین درمانACT کودکان و بزرگسالان مبتلا به درد مزمن چندین تفاوت مهم وجود دارد. سطح انتزاع کلامی کودکان (بسته به سنشان) کمتر از بزرگسالان است و تجربه ی عینی تری را نسبت به درد دارند. کودکان برخلاف بزرگسالان فاقد تفکر ارزیابی کننده و"ذهنی سازی"درد مزمن هستند. معمولا رفتارهای اجتنابی آشکار(مثل نرفتن به کلاس، خوابیدن در خانه، محدود کردن فعالیت های اجتماعی)، اصلی ترین راهکارهای کنترل درد در کودکان به شمار می آید. به مرور زمان، تمرکز بر این راهکارهای کنترل کننده منجر به الگوهای رفتاری بسیار محدود و فقدان فعالیت های ارزشمند در زندگی می شود. کودکان، نشان می دهند که به طور کلی از زندگی اشان ناراضی هستند و ممکن است نشانه های اختلالات خلقی در آنها دیده شود (مثل، غمگینی، خشم ناشی از بی علاقگی به فعالیت ها، کناره گیری از دوستان، افت نمرات). با این وجود، کودکان مانند بزرگسالان در ایجاد این شرایط نقش دارند و آنها مانند بزرگسالان معتقدند که تنها از طریق کنترل درد می توان این نارضایتی را برطرف ساخت. پایین بودن سطح توانمندی کلامی کودکان، ضرورتا مشکل بزرگی در اجرای درمانACT به وجود نمی آورد اما باید در کار با کودکان از یک شیوه ی خلاق تر و انعطاف پذیرتر استفاده شود(هیز، ۲۰۰۴). دومین تفاوت مهم درمانACT کودکان با بزرگسالان مربوط به این موضوع است که والدین عمدتا کنترل زندگی کودکان را بر عهده دارند و به دلیل اینکه دوست ندارند دردی در کودکشان ببینند، خواسته یا ناخواسته، رفتارهای اجتنابی را تقویت می کنند. بسیاری از باورهای والدین در مورد درد و کنترل آن، مشابه با بزرگسالان مبتلا به درد مزمن می باشد(به عنوان مثال، هدف درمان، پیدا کردن دلایل ایجاد درد و کاهش آن می باشد، نمی توان از فرد انتظار داشت که در حال درد، فعالیتی را انجام دهد). این وضعیت، درمان ACT کودکان را اندکی پیچیده تر می کند به این دلیل که غالبا در آن واحد ۲ یا ۳ بیمار درمان می شوند (یعنی بیمار مبتلا به درد، مادر و پدر) (هیز، ۲۰۰۴).
۲-۱۲-۲-۴-۱-۳-۱ مداخلات بالینی
به دلیل اینکه کودک و والدینش، در هنگام شروع درمان بر بعد جسمانی درد تمرکز دارند(مثلا از لحاظ پزشکی باید مشکلی به وجود آمده باشد و باید این موضوع بررسی شود)، باید همه ی اعضای تیم ACT، فلسفه ی مشترکی را در این حیطه ها داشته باشند: نحوه ی پیدایش درد و ناتوانی، اهداف نهایی درمانACT وآن دسته از مداخلاتACT که در هر بیماری با موفقیت زیاد همراه است. اعضای تیمACT به طور فراوان با شرایطی مواجه می شوند که در آن هم کادر پزشکی و هم کادر سلامت رفتاری، بر سر این مساله توافق دارند که باید تقاضای والدین برای ارزیابی های پزشکی بیشتر و دریافت داروی بیشتر، کم شود. این همکاری نزدیک در زمانی که نشانه های جدیدی در کودک ظاهر می گردد یا زمانی که خانواده با اشکال” درمانی “دیگر مواجه می شوند، از اهمیت برخوردار است (هیز، ۲۰۰۴).
-مشکل مربوط به کنترل کردن است
هدف نخستین ارزیابی کودک و والدین، فهم این موضوع است که از چه فعالیت یا کارهایی اجتناب می شود، دلایل فرضی این اجتناب ها چیست و اینکه کودک به ازای این اجتناب ها چه بهایی را داده است؟ (یعنی این اجتناب ها چه پیامدی را به دنبال داشته اند؟). این ارزیابی، همان طور که قبلا گفته شد به این صورت انجام می شود:” شما چه کاری (در جهت اجتناب) انجام می دهید؟ دلایل آن چیست؟ این کار چه ارزشی برای شما دارد؟"، اما این ارزیابی در ابتدای کار به صورت سطحی انجام می شود و بعد از کار بر روی اهداف و ارزشمندی ها، مجددا صورت می گیرد. این موضوع از اهمیت زیادی برخوردار است که کودک و والدین (یا بزرگسالان دیگری که در” تربیت ” کودک نقش دارند)، بفهمند که روی الگوهای کلی اجتناب که کم و بیش دیده می شود و توسط خانواده، مدرسه و بافت اجتماعی تقویت می شود، کار می شود. این، در نوع خودش، شکلی از گسستگی^[۲۱۶] می باشد(هیز، ۲۰۰۴).
-ارزش گذاری و ایجاد الگوهای عمل متعهدانه
کودکان، مخصوصا کودکان کوچک، با مفهوم سازی انتزاعی ارزش ها، مشکل دارند. باید این فرایند را عینی تر کرد مثلا می توان از آنها پرسید که برای اینکه"شاد” شوند یا"احساس آرامش” کنند، چه کارهایی را دوست دارند انجام دهند. معمولا در کودکان مبتلا به درد مزمن، فعالیت های جسمانی، عینی ترین و آشکارترین هدفیست که به ذهنشان می رسد، به این دلیل که بسیاری از اجتناب های رفتاری، مربوط به این حیطه (فعالیت های فیزیکی) می باشد. بنابراین، به طور مثال ممکن است کودک، اهدافی مثل “دوچرخه سواری تا مدرسه” را بیان کند. لازمه ی این فعالیت ها، مخصوصا در کودکان، توانمندی می باشد. وقتی کودکان یکی از این اهداف عینی را با موفقیت انجام می دهند، دیدگاه کلی اشان نسبت به درد و نقشی که می تواند(یا نمی تواند) در زندگی اشان داشته باشد، تغییر می کند(هیز، ۲۰۰۴).
- گسستگی (از افکار)
می توان برای عینی تر شدن گسستگی از استعاره ی اصلاح شده ی هیولایی در اتوبوس استفاده کرد. در این استعاره، “هیولای درد” می خواهد برای"رهایی” کودک، از فعالیت های شاد و دوست داشتنی (آرام کننده)، دست بکشد. وقتی که کودک این استعاره را شنید، این سوال از او پرسیده می شود:” امروز چه کسی تصمیم می گیرد – شما یا هیولای درد؟” این یکی از شیوه های گسستگی از تفکر مبتنی بر کنترل می باشد و منجر به شکل گیری این دیدگاه می شود که در هر روز باید یک انتخاب وجود داشته باشد(هیز، ۲۰۰۴).
۲-۱۲-۲-۴-۱-۳-۲ هدایت مداخلات بافتاری
کودکان، به سیستم اجتماعی که در آن زندگی می کنند، وابستگی زیادی دارند. فلسفه ی بافتاری که در زیربنای درمان ACT وجود دارد، پیشنهاد می کند که بافت خانواده، مدرسه و بافت اجتماعی پیرامون کودک باید مورد نظارت قرار گیرد. والدین تحمل ندارند که کودکشان را در حال درد ببینند. علاوه بر این، انتظار نمی رود که در بسیاری از موقعیت ها کودکان به طور مستقل عمل کنند یا اینکه مسئولیت کاملی برای انجام اعمالشان داشته باشند. والدین حمایت نامناسبی از فرزندشان به عمل می آورند و این نقش تربیتی آنها، از طریق جامعه به طور مثبت تقویت می شود (مثلا، والدین خوبی باشید، شما به فرزندتان تعلق دارید). والدین، باورها و واکنش به درد مشابه با کودکانشان دارند. بنابراین، باید در درمان کودکان، مخصوصا کودکان کوچک تر، والدین (یا سایر بزرگسالان مهم) را هم مشارکت داد (هیز، ۲۰۰۴).